Клиника вертеброневрологии доктора Чебыкина - Экспертные вопросы организации медицинской реабилитации пациентов с дорсопатиями

Экспертные вопросы организации медицинской реабилитации пациентов с дорсопатиями

Аннотация. Выполненное в условиях Клиники вертеброневрологии научное исследование позволяет установить взаимоотношение диагностики, лечебных мероприятий, сроков нетрудоспособности, проблем симуляции и аггравации у пациентов с дорсопатиями. Решение проблем оптимизации оказания диагностических и лечебных мероприятий в вертеброневрологии позволит удовлетворить общие медико-организационные и экономические интересы, возникающие у пациентов, врачей, экспертов ФСС РФ, работодателей и ЛПУ.

Ключевые слова: организация здравоохранения, общественное здоровье, организация медицинской помощи, медико-экономическая эффективность, вертеброневрология, медицинская реабилитация, восстановительная медицина, дорсопатии.

Health organization, public health, medical care organization, medical and economic efficiency, vertebroneurology, medical rehabilitation, dorsopathies.

Expert on the organization of medical rehabilitation of patients with dorsopathy

A. Chebykin,

Clinic vertebroneurology, Samara

Annotation. In a clinic vertebroneurology scientific study allows to establish the relationship of the diagnosis, treatment measures, terms of disability, issues of simulation and aggravation in patients with dorsopathy. Solving optimization providing diagnostic and therapeutic measures in vertebroneurology will meet the overall organizational health and economic interests arising from patients, physicians, experts FSS, employers and health care facilities.

Chebykin Andrey Vyacheslavovich, candidate of medical sciences, assistant professor of the chair of the public health and health care organization

Дорсопатии - группа заболеваний со сходными клиническими проявлениями, с преобладанием различных болевых синдромов в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии. Наиболее частой причиной дорсопатий является остеохондроз – дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковых дисках с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника.

Среди лиц, получающих в поликлинике больничный лист, каждый четвертый получает его в связи с дорсопатией. Ориентировочно 1/3 дней нетрудоспособности по неврологическим заболеваниям приходится на поясничный остеохондроз. При этом лица, получающие больничный лист, в 10% нетрудоспособны длительнее 1 недели.

На производстве, лица с нетрудоспособностью по доросопатиям – это рабочие, выполняющие интенсивный квалифицированный физический труд. В 4-8 раз реже нетрудоспособны инженерно-технические и административные работники (Magora А., Taustein J., 1969; Rowe R., 1971; Chaffin D., 1974).

Наблюдается рост количества людей, считающих себя нетрудоспособными из-за поясничного остеохондроза и признаваемых таковыми официально. Поражают при этом не только различия числа нетрудоспособных по данному заболеванию в разные десятилетия: колебания соответствующей заболеваемости по стране в течение одного десятилетия (от 8-10 до 3-4 на 100 работающих), но и резкие колебания заболеваемости среди лиц различных профессий, в зависимости от времени года (Ходарев С.В., 2001).

Очевидно значение и экономической составляющей, связанной с вертеброгенными заболеваниями. Так, в Великобритании в 1994г. вследствие боли в спине было потеряно 52 млн. рабочих дней, что уступало только заболеваниям органов дыхания и кровообращения. В 1999г. этот показатель увеличился до 90 млн. рабочих дней, причем 75% составили пациенты в наиболее трудоспособном возрасте – от 30 до 59 лет. По данным Р.Л. Гэлли, принимая во внимание затраты 5 млрд. долл. на диагностику и лечение, а также 14 млрд. долл. на компенсацию нетрудоспособности работающим, инвалидность и судебные издержки, можно утверждать, что синдром боли в пояснице является третьим наиболее дорогостоящим заболеванием после болезней сердца и онкологии. Прогностические исследования показывают, что расходы, связанные с нетрудоспособностью вследствие болей в спине, будут возрастать и оказывать значительное влияние на национальный бюджет здравоохранения в ближайшем будущем [6,7,8,9,10,11, 12].

Возникает закономерный вопрос, какие симптомы и синдромы дорсопатий определяют заболеваемость с утратой трудоспособности? Необходимо подчеркнуть, что это не только рентгенологические и неврологические признаки сами по себе. Эти признаки могут быть грубыми у трудоспособного и отсутствующими у неработоспособного пациента. Степень выраженности болевых ощущений как показатель возможности или невозможности приспособления пациента, как критерий необходимости покоя, освобождения от труда или облегчения его условий должна учитываться в первую очередь.

На практике продолжительность временной нетрудоспособности определяется клиническими особенностями неврологического синдрома, уровнем и локализацией повреждения, длительностью периода обострения, профессией больного, условиями труда, оперативным лечением [1,2,3,4,5]. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности (в соответствии с МКБ 10) при дорсопатиях приведены в методических рекомендациях Минздрава РФ и Фонда социального страхования РФ от 21.08.2000 г. №2510/9362-34, 02-08/10-1977П.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при обострении заболевания позвоночника:

шейный отдел:

остеохондроз шейного отдела позвоночника - 14-28 дней,
шейный спондилез с радикулопатией - 15-30 дней,
поражение межпозвоночного диска с радикулопатией - 20-40 дней,
шейно-плечевой синдром - 18-25 дней;

грудной отдел:

остеохондроз грудного отдела позвоночника - 12-25 дней,
грудной спондилез с радикулопатией - 14-25 дней;

пояснично-крестцовый отдел:

остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника - 21-45 дней,

- пояснично-крестцовый спондилез с радикулопатией - 30-60 дней,

ишиас - 14-20 дней,
люмбаго - 3-5 дней.

Данным нормативным документом определены ориентировочные сроки, поэтому в каждом конкретном случае рекомендуется индивидуальный подход. Например, ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при люмбаго составляют 3-5 дней. Но клиницистами рекомендован этот срок на соблюдение постельного режима, в особенности у лиц физического труда, с последующим продлением больничного листа еще на несколько дней.

При возникновении или иррадиации болей в конечности рекомендуются более длительные сроки временной нетрудоспособности: постельный режим при поясничной патологии - 5-7 дней, а минимальная продолжительность временной нетрудоспособности - 18-20 дней.

При длительном течении заболевания рекомендуются постельный режим в условиях стационара в течение 10-12 дней и минимальные сроки временной нетрудоспособности - 28-30 дней.

Легкие остаточные явления сами по себе не препятствуют выходу на работу. Это касается лиц как умственного, так и физического труда. Требуется только решить вопрос о допустимых и недопустимых нагрузках.

Если работа (это касается лиц физического труда) требует нефизиологических нагрузок на позвоночник, больной должен быть трудоустроен на работу, не требующую наклонов, скручивающих положений туловища, длительно фиксированных рабочих поз и повышенной физической нагрузки.

Для предупреждения прогрессирования заболевания, в соответствии с заключением врачебной комиссии, необходим перевод больного на работу, в которой нет противопоказанных факторов.

При необходимости продолжительность временной нетрудоспособности должна быть увеличена с учетом медицинских и социальных факторов. Лиц физического труда выписывают на работу только после исчезновения болевых симптомов с назначением ношения в рабочее время фиксирующих корсетов.

Важно установить устойчивость компенсации, ее надежность и допустимость или недопустимость включения пациента в трудовую деятельность. При дорсопатиях это означает определение надежности иммобилизации пораженного сегмента, формирования резервных компенсаторных механизмов близлежащих поясничных сегментов, а также нервных структур костно-мышечной системы с учетом предстоящих нагрузок, причем, как указывалось выше, это продолжительный период.

После хирургического лечения продолжительность временной нетрудоспособности больных зависит от метода хирургического лечения. К примеру, если проводилась дискэктомия, период реабилитации пациентов занимает около 6 месяцев.

При поражении межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с радикулопатией нетрудоспособность согласно ориентировочным срокам составляет 60-120 дней, включая оперативное лечение, с последующим направлением на медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ).

Как правило, при благоприятном клиническом прогнозе врач может продлить листок нетрудоспособности для последующей выписки больного к труду либо с последующим направлением на МСЭ с целью определения более легкой группы инвалидности.

Фактически сроки нетрудоспособности зависят не только от способа хирургического лечения, но и от характера и выраженности неврологического синдрома, его обратимости, реабилитационного потенциала, трудового прогноза, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста.

Спорные вопросы экспертизы, подозрение на симуляцию и аггравацию разрешаются в процессе динамического наблюдения с помощью клинических и параклинических методов.

Дорсопатии являются частым поводом для экспертизы трудоспособности, поэтому количество допускаемых ошибок достаточно велико. Главными причинами среди которых считаются: отсутствие параллелизма между клинической картиной и данными МРТ диагностики (к примеру у 30-40% лиц независимо от возраста встречаются асимптомные грыжи межпозвонковых дисков); хронический прогрессирующий характер заболевания с частыми обострениями, недостаточное знакомство врачей общего профиля с вопросами этиологии, патогенеза и новыми методами лечения, в том числе оперативного. В некоторых случаях не учитывается возможная роль соматоформного, ипохондрического, истерического расстройства в клинике психогенной хронической боли, а также расстройство адаптации, влияние социального неблагополучия, возможно рентные установки больного, как возможные причины хронической боли в спине с «демонстрацией» выраженных проявлений ограничения профессиональной деятельности.

В условиях социально-экономического кризиса следует учитывать сложности пациента в приобритении лекарств, прохождении необходимых реабилитационных процедур, и, как следствие хронизацию болезни.

При решении вопроса о временной нетрудоспособности, тем более при установлении группы инвалидности следует в первую очередь руководствоваться анамнезом и клинической картиной болезни, а затем данными дополнительных методов иследования (томографии, рентгенографии, электромиографии, тономиометрии, термографии и т.д.).

Главным симптомом, который приводит к нетрудоспособности, является боль. Наличие болевого синдрома и его интенсивность (в том числе для исключения аггравации) можно установить вполне объективно на основании:

изменения конфигурации позвоночника: наличие сколиоза, чаще гомолатерального, исчезновения физиологического лордоза в поясничном и шейном отделах, усиления кифоза в грудном отделе);
дефанса длинных мышц спины, чаще одностороннего, сохраняющегося при горизонтальном положении на животе;
резкого ограничения подвижности позвоночника до полной «блокировки»;
нарушения походки.

В норме стояние на одной ноге сопровождается напряжением паравертебральных мышц на противоположной стороне (контрлатерально). На стороне опорной ноги (ипсилатерально) паравертебральные мышцы расслабляются. Это обусловлено перераспределением центра тяжести (чтобы не упасть) посредством непроизвольного наклона верхней части тела в сторону опорной ноги. В результате этого, для стабилизации данной позы и происходит напряжение паравертебральных мышц (паравертебральные мышцы на противоположной стороне относительно опорной ноги фиксируя наклоненное туловище в сторону опорной ноги - непроизвольно напрягаются, а паравертебральные мышцы на стороне опорной ноги, не имея задачи фиксировать наклоненное в их сторону туловище - непроизвольно расслабляются). При остеохондрозе с наличием острого или подострого люмбо-ишиалгического или корешкового синдрома, если обследуемому удается стоять на одной ноге, ипсилатеральная мышца не выключается (не расслабляется вследствие развития локальной или регионарной миофиксации, пострадавших двигательных сегментов позвоночного столба – мышечно-тонический синдром). Данный феномен называется «симптомом ипсилатерального (гомолатерального) напряжения паравертебральной мышцы», и, учитывая его непроизвольный рефлекторный генез, может применяться во врачебной экспертизе.

Объективную оценку в диагностике вертебропатологии дают авторские тесты. Нами был разработан и применен метод для контроля эффективности мышечного напряжения при вертебропатологии (рац.предложение №618/04 выдан БРИЗ Клиник САМГМУ, 2004), который проводился следующим образом. Пациента просили наклониться в сторону и оставаться в таком положении около 1 минуты, затем в другую сторону и также удерживать положение наклона до 1 минуты. В результате, если болезненность или парестезии усиливались при наклоне в сторону напряженных мышц, то гипертонус считали патогенным компрессирующим фактором. В этом случае лечение было направлено на его устранение. Если боли нарастали при наклоне в сторону, противоположную гипертонусу, то последний считался защитной реакцией мышц. Сопровождая наклон в сторону легким наклоном вперед или прогибанием назад, по увеличению болезненности можно сделать предположение о том, какие структуры позвоночного столба поражены. Если боль усиливается при наклоне вперед, то ирритация исходит, из дисков или передней продольной связки (при грыже диска, спондилезе). С прогибанием чаще связаны боли при спондилоартрозе и миозите. Использование нашей пробы позволило дифференцированно подходить к вопросу снятия мышечного напряжения, что повышало эффективность лечения и способствовало поддержанию адаптивных реакций.

Для установления рабочей синергии мышечных групп (содружественной работы), а также степени напряжения мышц проводили тономиометрию. Измерение силы мышц позволяло судить о состоянии нервной регуляции паравертебральных мышц. Повышение мышечного тонуса являлось косвенной характеристикой болевого синдрома, чем интенсивнее была боль, тем значительнее повышался миотонус.

Представление о подвижности позвоночника дают наблюдения за походкой, манерой сидеть, ложиться и вставать, излишними движениями при одевании, раздевании (например, снятие обуви с помощью палки или применение дополнительных промежуточных разгрузочных двигательных актов и «позных» установок). Во время ходьбы пациент щадит больную ногу, касаясь пола только носком. Укорочение опорной фазы на ногу со стороны люмбоишиалгии, а также «симптом двойного укорочения» ноги на стороне люмбоишиалгии - нога частично согнута в тазобедренном и коленном суставах и разогнута в голеностопном суставе (опора на носок), позволяет придавать пострадавшему вертебро-пельвио-мембральному сегменту необходимую анталгическую позную установку, что позволяет щадить пострадавшие позвоночные двигательные сегменты, таким образом, вся нагрузка приходится на здоровую ногу.

В положении сидя пациент нагружает ягодичную (седалищную) область на стороне противоположной люмбалгии или люмбоишиалгии (соответственно разгружая аналогичную область на больной стороне) посредством упора руками в подлокотник или на сиденье, а при шейном остеохондрозе разгружает шейный отдел, поддерживая голову руками и упираясь в стол (что не является облигатным проявлением).

Для поднятия предмета с пола пациент вынужден приседать на корточки или наклонять туловище вперед, сгибая при этом больную ногу. При грудном остеохондрозе больной стремится сидеть, опираясь на спинку стула.

При натяжении нервных корешков или мышц вертебро-пельвио-мембрального сегмента (участвующих в миофиксации) со стороны болевого синдрома и/или контрлатерально наиболее характерны симптомы Ласега, Нери, симптом «поклона» (при наклоне вперед – двойное укорочение ноги со стороны люмбоишиалгии с опорой ноги на пальцы стопы - носок).

Определенную ценность для выявления аггравации имеет так называемый симптом «посадки» (Г.Я. Лукачер, 1970), который выявляется следующим образом. Пациенту, лежащему на спине, предлагают сесть с вытянутыми ногами; при этом наблюдается непроизвольное анталгическое сгибание в коленном суставе одной или обеих ног. Если препятствовать сгибанию ног нажатием на коленные суставы – туловище отклоняется назад. У здорового человека сгибания ног или отклонения туловища назад не наблюдается (или минимально в соответствии с имеющимися параметрами эластичности мышечно-связочного аппарата). При остром люмбоишиалгическом (радикулярном и/или рефлекторном) синдроме дополнительное тыльное сгибание стопы - симптом поднятой ноги Брагара (выполняется как симптом Ласега, но с указанным ранее тыльным сгибанием стопы в конце подъема ноги) - ведет к резкому усилению боли, поэтому отрицательный симптом Брагара при положительном симптоме Ласега также вызывает подозрение на аггравацию.

Также подозрение на аггравацию вызывают жалобы на резкие боли при нагрузке по оси позвоночника вне периода обострения. Боли (в том числе головная) при шейном остеохондрозе усиливаются при поворотах и наклонах головы в сторону, противоположную болевому синдрому (верхний симптом Ласега), положение головы вынужденное. Следует пользоваться пробой Бертши, заключающейся в исчезновении или уменьшении головной боли при кратковременном вертикальном вытяжении (2-3 минуты) шейного отдела позвоночника. Важное значение имеет появление болей, в том числе иррадиирущих, при надавливании или перкуссии определенных болевых точек. Также с целью экспертной оценки возможно имеющейся аггравации применяют тест (симптом) Селецкого и Венгерова.

У пациентов с выраженными проявлениями люмбоишиалгии и проявлениями мышечно-тонических реакций (выявляемых посредством симптома Ласега, который в некоторой степени они могут симулировать), отсутствие боли в икроножной мышце при разгибании большого пальца стопы в положении лежа на спине (отрицательный симптом Турина) может указывать на аггравацию (при комплексной оценке с другими экспертными тестами).

Доказательством псевдовисцерального болевого синдрома (например, кардиального) может служить возникновение его в связи с определенными движениями позвоночника, пораженного остеохондрозом. Из объективных симптомов выпадения при остеохондрозе большое значение для диагностики имеют нарушения чувствительности и рефлексов, парезы и гипотрофия мышц. Обычно симптомы выпадения ограничиваются 1-2 нервными корешками. Полирадикулярного синдрома при остеохондрозе практически не встречается. Характерно снижение поверхностной чувствительности (гипестезия) в соответствии с анатомической иннервацией, чаще всего на уровне корешков С5-С8, Th8-Th12, L5-S1. Однако не всегда эти нарушения соответствуют известным схемам Геда, Кигана. Парестезии носят в основном субъективный характер. Расстройства чувствительности в виде «полукуртки», «полукапюшона» специфичны для шейного остеохондроза, особенно при вовлечении пограничного симпатического ствола (верхне-квадрантный вегетативно-ирритативный синдром).

Что касается расстройств рефлекторной сферы, вегетативных нарушений, то наиболее часто снижение и асимметрия осцилляторного индекса иногда являются причиной диагностических ошибок.

Необходимо отметить, что симптомы выпадения (чувствительные и рефлекторные нарушения, атрофия соответствующих мышечных групп), имея первостепенное значение для топической диагностики, не могут сами по себе служить показателями потери трудоспособности. Иногда, их значение переоценивается, исключение составляют нечасто встречающиеся истинные парезы дистальных отделов конечностей, симптомы «паралитического ишиаса», парезы с расстройствами функции тазовых органов, а также проводниковые и сегментарные нарушения при шейной и грудной вертеброгенной миелопатии. Наряду с этим выраженный болевой (рефлекторно-тонический синдром) даже при полном отсутствии признаков выпадения приводит к ограничению (нарушению) трудоспособности.

Итак. Клинико - экспертная деятельность врача обязана выявить самовнушенные или нарочито выпяченные симптомы. Необходимо отметить две группы пациентов:

1) компенсированных, но аггравирующих (фиксация внимания на провоцирующих болезнь производственных факторах, а не на симптомах; больные обращаются вначале к юристу, затем к врачу);

2) чрезмерно жалующихся и «ушедших в болезнь» («все болит», дыхание с судорожным вдохом) с чрезмерной защитной эмоциональной реакцией на пальпацию (при повторной пальпации «невзначай», не реагируют).

Трудности при экспертизе связаны не только со сложностью оценки объективных признаков и выраженностью боли, но и с определением экспертной значимости боли как таковой.

Ошибки при решении этих вопросов определяются, как следует из всего изложенного, рядом факторов:

Необоснованными являются попытки судить о состоянии тяжести процесса по выраженности мышечно-тонических реакций и симптомов натяжения без учета патогенетической значимости в каждом случае при различных позах у пациента.

Ошибки появляются, когда врач при оценке синдромов дорсопатий игнорирует их многообразие, ограничиваясь представлениями об одних лишь корешковых синдромах. Переоценка роли симптомов выпадения корешка, которые могут быть клинически незначимыми остаточными явлениями, или недоучет тяжести заболевания при отсутствии корешковых явлений – важный источник ошибочных суждений о степени трудоспособности.

При сосудистых или опухолевых неврологических заболеваниях, определение диагноза и установление экспертного прогноза ориентировочны - подробные знания в современном здравоохранении устанавливаются.

1. Вялков А.И. Управление и экономика здравоохранения. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

2. Сайт министерства здравоохранения Российской Федерации http://www.rosminzdrav.ru

3. Сайт Федерального Фонда ОМС Российской Федерации, http://www.ffoms.ru

4. Сайт Министерства здравоохранения Самарской области, http://www.samregion.ru/authorities/ministry/health_min

5. Щепин В.О. Госпитализированная заболеваемость и смертность взрослого населения Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины . 2014. №2.

6. Dougados M., Hermann K.-G., Landewe R. et al. Assess spondyloarthritis to international Society (ASAS) handbook: a guide The Assessment of SpondyloArthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68: ii1-ii44.

7. Fardon D.F., Milette P.C. Nomenclature and classification of lumbar disk pathology: recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine 2001; 26:93-113.

8. Gordon S.J., Yang K.H., Mayer PJ. et al. Mechanism of disc rupture. A preliminary report. Spine 1991;16:450-9.

9. Modic M.T., Steinberg P.M., Ross J.S. et al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology 1988; 166:193-9.

10. Yamakawa T., Horikawa K., Kasai Y. et al. Prevalence of osteoarthritis, osteoporotic vertebral fractures, and spondylolisthesis among the elderly in a Japanese village. J Orthop Surg 2006; 14(1):9-12.

11. Thorson D.C. Health Care Guideline: Adult Low Back Pain, 2008: www.icsi.org.

12. Chebykin A.V., Supilnikov A.A., Pavlova O.N., Quality inspection methodology in dorsopahty 's treatment, Международный журнал экспериментального образования. 2014. № 2-1. С. 51-56.

Все права авторов размещенных уникальных материалов на данной странице защищены.

Цитирование и использование статьи или её частей допустимо только со ссылкой на данный источник и ее автора.

Руководитель клиники вертеброневрологии: Чебыкин Андрей Вячеславович