КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Лечение хронической ишемии мозга
Пациент С 45 лет (1975 г.р.) поступил на реабилитацию после острого нарушения мозгового кровообращения (2016 г.), закрытой черепно-мозговой травмы (2015, 2017 гг.) в клинику вертеброневрологии. Род занятий пациента – строитель, на момент поступления открыт листок временной нетрудосопобности.
Жалобы на момент осмотра: головокружение, шаткость походки, шум в ушах, периодически возникающие головные боли, локализованные преимущественно в затылочной части головы, боли в шейном отделе позвоночника, нестабильное артериальное давление (отмечает эпизоды повышения АД до 160 и 100 мм рт ст, преимущественно в ночное время и ранние утренние часы), снижение памяти, плохое настроение, плохой ночной сон (долгое засыпание, частые ночные пробуждения), выраженная слабость, недомогание, быстрая утомляемость.
Из анамнеза известно, что пациент перенёс острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой среднемозговой артерии в 2016 году, также две закрытые черепно-мозговые травмы (2015, 2017 гг.). Регулярную медикаментозную терапию на момент обращения в клинику пациент не получал. Со слов родственников у пациента в течение последнего года стали ухудшаться отношения с окружающими (родственниками, коллегами по работе). Он стал вспыльчив, агрессивен, появились резкие перепады настроения, быстрая утомляемость. Также пациент стал чаще употреблять алкоголь (2-3 раза в неделю). Наибольшую обеспокоенность родственников вызывают резкие перепады настроения, снижение памяти, рассеянность, неуверенность в себе. Пациент может забыть и вспоминать с трудом фамилии знакомых, какое сегодня число.
Неврологический статус на момент поступления: Сознание ясное. Положение активное. Гнозис и праксис не нарушены. Обоняние, зрение, тактильная, температурная, болевая чувствительность, глубокая чувствительность не нарушены. Черепно-мозговые нервы – не изменены. Имеется незначительный установочный нистагм. Симптомы орального автоматизма положительные. Сила в верхних и нижних конечностях сохранена, оценивается на 5,0 баллов. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологических знаков нет.
Объективные данные на момент поступления: В лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца тихие, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует равномерно. Стул, диурез не нарушены. Периферических отёков нет.
Нейропсихологический статус: Результаты тестирования и опросников подтверждают наличие у данного пациента когнитивных нарушений.
Таблица 1. Опросник самооценки памяти
Выбрать подходящий ответ на каждый вопрос, руководствуясь самочувствием
|
Вопросы |
Никогда - 0 | Очень редко - 4 | Редко - 1 | Иногда - 2 | Часто - 3 |
|
Я забываю номера телефонов, которыми пользуюсь регулярно |
x | ||||
|
Я не помню, что куда положил |
x | ||||
|
Оторвавшись от чтения, я не могу найти место, которое я читал |
x | ||||
|
Я пишу список покупок, потому что не могу запомнить, что нужно купить |
x | ||||
|
Я пропускаю важные встречи и занятия, потому что забываю о них |
x | ||||
|
Я забываю дела, которые планирую по дороге домой |
x | ||||
|
Я забываю имена и фамилии знакомых мне людей |
x | ||||
|
Мне трудно сосредоточиться на моей работе |
x | ||||
|
Мне трудно вспомнить суть только что просмотренной передачи |
x | ||||
|
Я не узнаю знакомых мне людей |
x | ||||
|
Я теряю нить разговора при общении |
x | ||||
|
Я забываю имена и фамилии новых знакомых |
x | ||||
|
Мне трудно сосредоточиться на том, что мне говорят |
x | ||||
|
Я забываю какой сегодня день недели |
x | ||||
|
Мне приходится проверять несколько раз, закрыл ли я дверь и выключил ли утюг |
x | ||||
|
Я делаю ошибки при письме, печатании, счёте на калькуляторе |
x | ||||
|
Я часто отвлекаюсь |
x | ||||
|
Мне нужно несколько раз выслушать инструкции, чтобы запомнить |
x | ||||
|
Мне трудно сосредоточиться на том, что я читаю |
x | ||||
|
Я забываю, что мне сказали |
x | ||||
|
Мне трудно сосчитать сдачу в магазине |
x | ||||
|
Я всё делаю очень медленно |
x | ||||
|
Я ощущаю пустоту в голове |
x | ||||
|
Я забываю, какое сегодня число |
x |
Итого: 44 балла
Дополнительные методы исследования. Общий анализ крови: Гемоглобин 148 г/л, Эритроциты 4,6 ×1012/л, Лейкоциты 8,4 ×109/л, Тромбоциты 312 ×109/л. Общий анализ крови без значимых изменений. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,1 ммоль/л, общий белок 68 г/л, АлАТ 12 ED/л, АсАТ 18 ED/л, мочевина 7,8 ммоль/л, креатинин 82 мкмоль/л, билирубин 19 мкмоль/л, холестерин общий 7,1 ммоль/л, триглицериды 2,8 ммоль/л.
Ультразвуковая допплерография магистральных артерий показала наличие изменение соотношения интима-медиа в обеих общих сонных артериях, значительное снижение скорости кровотока по позвоночным артериям за счёт экстравазальной компрессии, положительные ротационные тесты.
При магнитно-резонансной томографии головного мозга выявлено расширение желудочковой системы, наличие множества мелких очагов в белом веществе головного мозга.
Обсуждение полученных данных.
По результатам осмотра пациента, сбора жалоб и анамнеза в связи с наличием черепно-мозговых травм и острого нарушения кровообращения в анамнезе у пациента развился астенический (повышенная утомляемость, нарушения сна) и аффективные (раздражительность, неуравновешенность, чувство тревоги) синдромы. При этом у пациента возникают и когнитивные нарушения в основном за счёт нарушения кратковременной памяти. Мнестические нарушения развиваются незаметно для пациента и окружающих, и не привели к социальной дезадаптации.
Причиной подобных состояний зачастую являются несколько факторов (дисметаболический, дисциркуляторные, токсические), которые приводят к хронической ишемии мозга. Объективным диагностическим критерием подобных состояний являются очаговые изменения в белом веществе головного мозга.
Клинический диагноз: Хроническая ишемия мозга 2 стадии, субкомпенсация, прогрессирующее течение. Последствия перенесенного ОНМК (2016), ЗЧМТ (2015, 2017). Энцефалопатия смешанного генеза (дисциркуляторного, дисметаболического, токсического). Гипертоническая болезнь 3 стадии, очень высокий риск, кризовое течение.
В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов по лечению артериальной гипертензии ESH/ESC 2013 пациенту показано достижение целевых значений артериального давления – не менее 140 и 90 мм рт ст с целью снижения риска возникновения гипоперфузии головного мозга. С этой целью пациенту был назначен комбинировнный препарат Экватор в дозировке 5 мг лизиноприла + 5 мг амлодипина, препарат принимался пациентом 1 раз в день.
В соответствии с принципом мультимодальной фармакотерпии (назначение препаратов с несколькими эффектами), пациенту был назначен препарат Кавинтон Комфорте в дозировке 10 мг, препарат принимался пациентом 3 раза в день.
Особую роль данного препарата в назначенной схеме лечения заключается в том, что Кавинтон комфорте (винпоцетин) средство, улучшающее мозговое кровообращение и мозговой метаболизм. Ингибирует активность фосфодиэстеразы, что способствует накоплению в тканях цАМФ. Оказывает вазодилатирующее действие преимущественно на сосуды головного мозга, что обусловлено прямым миотропным спазмолитическим действием. Системное АД понижается незначительно. Улучшает кровоснабжение и микроциркуляцию в тканях головного мозга, уменьшает агрегацию тромбоцитов, способствует нормализации реологических свойств крови. Улучшает переносимость гипоксии клетками головного мозга, способствуя транспорту кислорода к тканям вследствие уменьшения сродства к нему эритроцитов, усиливая поглощение и метаболизм глюкозы. Повышает содержание катехоламинов в тканях мозга. При приеме внутрь быстро абсорбируется из ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается приблизительно через 1 ч. При парентеральном введении Vd составляет 5.3 л/кг. T1/2 составляет около 5 ч.
Заключение:
На фоне проводимого лечения пациент стал отмечать значительное улучшение в самочувствии в виде повышения работоспособности, улучшения памяти, внимательности, стал менее раздражительным, стал лучше запоминать события и имена, повысилось качество жизни. Со слов родственников - нормализовались взаимоотношения в семье.
Полученные в ходе наблюдения клинические, лабораторные, инструментальные данные, позволяют сделать вывод о необходимости включения Кавинтона комфорте – современного активатора мозгового метаболизма в схему лечения.
Чебыкин Андрей Вячеславович
Доцент, кандидат медицинских наук
Клиника вертеброневрологии (г.Самара)
Все права авторов размещенных уникальных материалов на данной странице защищены.
Цитирование и использование статьи или её частей допустимо только со ссылкой на данный источник и ее автора.
