Восстановление пациентов с остеохондрозом позвоночника

 

осложненного мышечно-тоническим и миофасциальным болевым синдромом

 

 

Основными причинами доброкачественных болей в спине являются рефлекторные мышечно-тонические и миофасциальные болевые синдромы. Мышечно-тонические синдромы могут формироваться в любых паравертебральных или экстравертебральных мышцах.

Классические места их локализации – трапецевидные, лестничные, ромбовидные, грушевидные мышцы, средняя ягодичная, паравертебральные мышцы. В нашем наблюдении боли провоцировались движениями в позвоночнике и конечностях, значительно усиливались при движениях, при которых пораженная мышца подвергалась растяжению. Боли обычно ноющие, глубокие, тянущие. При пальпации мышцы напряжены и болезненны. В спазмированных мышцах определялись болезненные мышечные уплотнения или локальные мышечные гипертонусы. Симптомов выпадения, которые характерны для для корешковых поражений не наблюдалось.

 

Основной причиной болей в спине невертеброгенного характера являлись миофасциальные болевые синдромы. Для постановки диагноза миофасциального болевого синдрома выявляли следующие признаки: спазмированную, болезненную при пальпации мышцу, болезненные мышечные уплотнения в ней, активные триггерные точки и зону иррадиации болей. Триггерные точки обычно располагались в болезненных мышечных уплотнениях. При нажатии на триггерную точку появлялась резкая болезненность в самой точке и на отдалении – в зоне отраженных болей. Характерно вздрагивание больного в ответ на пальпацию активного триггера, что получило название «симптом прыжка».

 

В нашем исследовании при остеохондрозе боль всегда приводила к формированию мышечного спазма для иммобилизации пораженного сегмента и созданию анталгической защитной позы. Спазмированные мышцы сами становились источниками боли и усиливали болевую импульсацию в соответствующий сегмент спинного мозга, что приводило к еще большему спазму мышц. По такой схеме формировался патологический порочный круг: боль - мышечный спазм - усиление боли – усиление мышечного спазма и т.д.

Целью исследования явилось определение эффективности в комплексной терапии препаратом мидокалм у пациентов с остеохондрозом позвоночника, осложненного мышечно-тоническими и миофасциальными болевыми синдромами.

 

Препаратами выбора являются миорелаксанты. Применение мидокалма - наиболее адекватного и хорошо переносимого миорелаксанта стала основной задачей нашего комплексного лечения.

Наше исследование включало 1713 пациентов с остеохондрозом позвоночника в возрасте от 31 до 65 лет. Средний возраст пациентов составил 54,21 ± 7,57 лет. По полу пациенты распределились следующим образом: мужчины – 688 человек (40,16%), женщины – 1025 (59,84%). Критериями включения в исследование больных являлись также клинически выраженные боли в спине, обусловленные влиянием мышечно-скелетного фактора и отсутствие противопоказаний к назначению применяемых препаратов.

 

Методы исследования:

- Клинико-неврологический метод: анамнез, вертеброневрологический и вертеброортопедический осмотр, пальпаторное исследование выраженности мышечного спазма при статической и динамической нагрузке.

- Оценка результатов качества лечения пациентов наиболее часто используемыми для этого шкалами, анкетами и опросниками: Освестри (ODI), Роланда—Морриса (RDQ), ВАШ (VAS), ЦРШ (NRS), МакГилла (MPQ) Индекс Н.Vernon, J.Mior, Оценка по R.Watkins

- Определение качества жизни на основе авторского опросника и разработанного программного обеспечения.

- Статистическая обработка материала с помощью пакета программ Statistica.

 

В схему проводимого медикаментозного лечения входил Мидокалм.

 

Комплексное лечение включало разгрузку позвоночника, ЛФК (преимущественно статическую гимнастику); покой для пораженного отдела позвоночника (пояса-корсеты); индуктотермию и электрофорез с кальцием. С целью улучшения трофики назначали средства, улучшающие микроциркуляцию. Классически рекомендовали хондропротекторы. Большое значение имела нормализация двигательного стереотипа, электростимуляция, акупунктурная рефлексотерапия. Перечисленными способами стремились локализовать саногенетическую миофиксацию именно в пораженной области. В этом случае другие отделы позвоночника более полноценно участвовали в компенсаторных процессах. Воспалительный синдром купировали НПВС. Для пациентов старше 50 лет с денситометрически верифицированным остеопорозом назначились соответствующие медикаментозные курсы.

 

Остеохондроз позвоночника – это фактически хроническое заболевание, поэтому полное выздоровление не является реальной задачей лечения. В силу этого цель нашего комплекса лечебных мероприятий была в улучшении благополучия пациента путем снижения частоты и тяжести обострений ОП, адаптации пациента к лечению и к своему заболеванию.

Вертеброневрологическим больным для объективизации оценки клинико-функционального статуса нами проведены общеклинические и инструментальные методики. Однако ни одна из них не позволяла получить представление о том, насколько факт болезни ограничивает жизнедеятельность данного конкретного больного, его способность участия в социальной, повседневной и производственной жизни.

Анализ результатов лечения данного рецидивирующего заболевания, согласно принципам доказательной медицины, нами было решено проводить, используя показатель качества жизни (КЖ).

Качество жизни является интегральной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека.

 

Несмотря на то, что улучшение клинико-функциональных показателей состояния позвоночника являлось важной характеристикой лечения, эти данные не давали представления об общем влиянии конкретного комплекса лечебных мероприятий на физическое и психологическое благополучие пациента и его социальное функционирование из-за сложного взаимоотношения между состоянием позвоночника, симптомами заболевания, угрозой инвалидизации, затратами времени, сил и средств на лечение, повседневными ограничениями.

Появление у пациента нового симптома, например, парестезии при радикулопатии являлось для больного не только проявлением вертеброгенного заболевания, но и приводя к депрессии, тревоге и ограничению физической активности, формировало снижение уровня качества жизни.

 

Руководствуясь современным представлением, откуда следует, что конечной точкой рационального лечения остеохондроза позвоночника должно быть улучшение качества жизни пациента, мы для определения этого интегрального показателя в процессе проведения комплекса лечебных мероприятий, применяли разработанный нами специализированный опросник, который использовали при анкетировании во время проведения медицинских осмотров. Непосредственное участие самого больного в заполнении разработанного нами специализированного опросника «Качество жизни больного с заболеванием позвоночника» позволяло получить необходимую информацию, которая по ряду параметров отличалась от клинических заключений, сделанных врачом.

Разработанный нами опросник заполнялся пациентами самостоятельно. Полученная сумма баллов по всем шкалам опросника составляла интегральный показатель, характеризующий качество жизни пациента.

На основании анализа собственных наблюдений и данных, полученных ранее различными авторами, в ходе разработки специализированного опросника нами были детально изучены и проанализированы клинические проявления заболевания, самочувствие и их влияние на находившихся под нашим наблюдением больных:

- симптомы болезни (ноющие и «стреляющие» боли, скованность и неловкость, чувство онемения, «ползанья мурашек», слабость в верхних и нижних конечностях, ограничение подвижности) и их выраженность;

- самочувствие (чувство дискомфорта, нарушение сна, аппетита, общее беспокойство, усталость);

- изменение ежедневной активности (занятия бытовыми делами - покупки, стирка, уборка дома, дачные работы);

- изменение досуга (трудности в общении с людьми, нарушение привычных связей, прекращение занятий спортом и т.д.);

- изменения, связанные с работой или учебой (быстрая утомляемость, отсутствие концентрации внимания, снижение трудоспособности);

- изменение личных отношений (раздражительность, беспочвенные конфликты с окружающими - близкими, друзьями, родственниками, партнерами; проблемы в супружеской жизни);

- изменение общественной жизни (ограничение знакомств, посещение гостей, концертов, выставок) или личных занятий (хобби, увлечения);

- утомление, связанное с процессом лечения остеохондроза позвоночника.

 

Кроме того, опросник (анкета) содержит общие сведения о пациенте (фамилия, имя, отчество), возрасте, дате исследования, данные о месте работы, специальности, стаже. Желание больного отвечать на вопросы анонимно всегда учитывалось. Полученная информация обрабатывалась врачом.

Наш специализированный опросник составлен в соответствии со следующими общими требованиями: универсальность, надежность, воспроизводимость, простота в использовании, краткость, стандартизованность, оценочность с учетом основных критериев качества жизни, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения (1992), НПО «Медсоцэкономинформ» (2000), рекомендациям Лисицина Ю.П.(2011).

К ним отнесены: физическое состояние и функции; психологическая сфера; уровень независимости; социальные взаимоотношения; окружающая обстановка.

Каждый рейтинговый критерий специализированного опросника предполагает один из четырех вариантов ответа: «нет», «немного», «умеренно», «очень сильно», оцениваемых в баллах: 3, 2, 1, 0, соответственно. Максимально возможная сумма баллов, указывает на наиболее высокий уровень качества жизни обследуемого. В таблице 1 представлены количественные критерии уровней качества жизни обследованного контингента больных путем анкетирования, что является наиболее доступным и массовым способом определения качества жизни.

Таблица 1.

Оценка критериев качества жизни

больных остеохондрозом позвоночника

Диапазон суммы баллов	Уровень качества жизни
24-30	высокий
16-23	удовлетворительный
10-15	неудовлетворительный
0-9	низкий

 

Благоприятное воздействие рационально выбранного нами комплекса лечебных мероприятий на пациента демонстрирует динамика показателей, характеризующих качество жизни пациента.

Результаты исследования качества жизни больных остеохондрозом позвоночника до начала применения комплекса лечебных мероприятий представлены на рисунке 1, откуда следует, что высокий уровень КЖ составлял 2,60%, удовлетворительный 32,01%, неудовлетворительный 46,08%, низкий 19,31% соответственно.

Рис.1 Уровень качества жизни больных остеохондрозом позвоночника до лечения (%)

 

Из представленных на рисунке 1 данных следует, что до комплексных лечебных мероприятий преобладал неудовлетворительный и удовлетворительный уровень качества жизни, причем неудовлетворительный уровень встречался в 1,5 раза чаще. У превалирующего числа больных остеохондрозом позвоночника отмечено снижение показателей качества жизни по таким параметрам, как самочувствие и активность, работа/учеба и досуг.

Рис.2 Уровень качества жизни больных остеохондрозом позвоночника после лечения (%)

 

Подробное изучение полученных данных (рис. 2), из которых следует, что высокий уровень, составляющий 38,09%, удовлетворительный 42,53%, неудовлетворительный 14,58%, низкий 4,87%, соответственно указывает на то, что проведенный комплекс лечебных мероприятий позволил в 15 раз увеличить число пациентов с высоким уровнем качества жизни. Количество пациентов с удовлетворительным уровнем качества жизни повысилось в 1,3 раза. Число больных с неудовлетворительным и низким уровнем качества жизни сократились более чем в 3,5 раза.

 

В группе сравнения, составляющей 118 человек, которая была аналогична основном составу по нозологическому, возрастному и профессиональным показателям и получавшей комплекс лечения без миорелаксирующего воздействия, повышение показателя высокого уровня КЖ отмечено только в 5 раз. Исключение из комплексного лечения препарата Мидокалм связан с различными объективными и субъективными причинами (экономическая сложность, нежелание пациентами приёма лекарств и т.д.)

 

После проведенного комплекса лечебных мероприятий среди пациентов повысился уровень активности образа жизни, уменьшились ограничения в выполнении многих бытовых и производственных задач, требующих интенсивной физической активности, имели место более высокие показатели всех изученных профилей качества жизни. Уровень качества жизни пациентов зависел от длительности заболевания, а также связан с половой принадлежностью обследуемых.

 

При сравнении уровня качества жизни между мужчинами и женщинами, у женщин выявлен более низкие значения интегрального показателя качества жизни в 1,2 раза, чем у мужчин. Эта закономерность отмечена нами преимущественно по параметрам: активность и досуг. Это обстоятельство связано, по-видимому, с развитием адаптации больного к своему заболеванию, повышенными требованиями у лиц женского пола, их эмоциональными особенностями, усиливающимися в процессе развития остеохондроза позвоночника. В целом 90% больных считают проведенное лечение успешным.

 

По материалам разработанного специализированного опросника «Качество жизни больного с заболеванием позвоночника» было решено подготовить специальную компьютерную программу, позволяющую автоматически обрабатывать имеющиеся данные и результаты анкетирования пациентов (рис. 1).

Были определены алгоритмы и программа для автоматизации обработки результатов анкетирования пациентов.

 

Рис 1. Главное окно программы для ввода, обработки, анализа и хранения данных о больных с заболеванием позвоночника.

 

В настоящей работе мы использовали пакет прикладных программ «STATISTICA 9.0». Он позволяет графически визуализировать данные в соответствии закону нормального распределения значения признаков.

 

Для описания центральных тенденций наблюдаемого явления на рисунке 3 представлены результаты математического анализа полученных данных. По оси ОХ находятся группы пациентов до и после проведенного лечения, по оси ОУ отложены значения интегрального показателя качества жизни в баллах. Из представленных данных видно, что некоторые пациенты даже до лечения хотя и имели высокий уровень интегрального показателя качества жизни (в пределах до 26 баллов), тем не менее, у половины пациентов (50%- процентильный размах) исследуемый показатель был в пределах от 10 до 15

баллов, что соответствует неудовлетворительному уровню качества жизни.

 

В результате проведенного комплексного лечения нами отмечено значительное повышение интегрального показателя качества жизни у большей части пациентов - 50% процентильный размах включает в себя значения в пределах 17-27 баллов, что соответствует в большей степени высокому и удовлетворительному уровню данного показателя, где сосредоточено 50% пролеченных пациентов.

 

Рис.3  Результаты математического анализа значений интегрального показателя качества жизни у больных остеохондрозом в динамике лечебных мероприятий

Расчет относительных значений изучаемых показателей, в. т.ч по вышеуказанным экспертным методикам до и после лечения и степень их влияния представлен в табл. 1 и 2 .

 

Таблица 1

Относительные значения полученных показателей до лечения

Признак	Взвешенное   среднее	Степень влияния	Относительная разность	Средняя ошибка
Тономиометрия (до лечения)	-0,0171	3034,5029	-0,0171	0,0004
Интенсивность боли по ВАШ до лечения	-0,0088	47,7401	-0,0088	0,0002
Мышечная сила (по  Хабирову) до лечения в поражённом сегменте	0,0182	3034,5534	0,0182	0,0004
Интегральный показатель КЖ до лечения по опроснику автора	-0,0039	3034,3997	-0,0039	0,0001
Длительность данного обострения до обращения к нам	-0,0507	66,227	-0,0507	0,0012
Числовая шкала боли NPS до лечения	-0,0165	3034,5621	-0,0165	0,0004
Шкала СРS до лечения	0,0096	3034,5629	0,0096	0,0002
Опросник Oswestry до лечения	0,0103	39,3806	0,0103	0,0003
Опросник Роланда-Морриса до лечения	0,0053	3034,5615	0,0053	0,0001
Индекс (Н.Vernon, J.Mior,) до лечения	0	3034,563	0	0
Оценка по R.Watkins до лечения	-0,0057	3034,5572	-0,0057	0,0001
Опросник Мак Гилла до лечения (краткая форма)	0,0011	70,0629	0,0011	0
Индекс нетрудоспособности по Вадделю до лечения	-0,0127	3034,5629	-0,0127	0,0003

 

Таблица 2

Относительные значения полученных показателей после лечения

 

Признак	Взвешенное среднее	Относительная разность	Степень влияния	Средняя ошибка
Интенсивность боли по ВАШ после лечения	0,092	57,8	0,092	0,0022
Интегральный показатель КЖ после лечения по опроснику автора	-0,0172	52,3011	-0,0172	0,0004
Тономиометрия (после лечения)	0	3034,563	0	0
Уменьшение болевого синдрома по WOMAC после лечения (в %)	0,0127	75,8436	0,0127	0,0003
Числовая шкала боли NPS после лечения	0	3034,563	0	0
Опросник Oswestry после лечения	-0,0155	42,7411	-0,0155	0,0004
Опросник Роланда-Морриса после лечения	-0,0633	3034,5623	-0,0633	0,0015
Индекс (Н.Vernon, J. Mior,) после лечения	0	3034,563	0	0
Оценка по R.Watkins после лечения	0	3034,563	0	0
Опросник Мак Гилла после лечения (краткая форма)	-0,0341	73,3465	-0,0341	0,0008
Индекс нетрудоспособности по Вадделю после лечения	0,0181	3034,5626	0,0181	0,0004

Итак. У больных обеих групп до лечения отмечалась равная длительность заболевания и клинические проявления остеохондроза. Сравнивая с первоначальными данными после проведения курса лечения препаратом «Мидокалм» у больных основной группы выявилось стойкое улучшение всех показателей по применяемым экспертным критериям (снижение болевого синдрома по ВАШ, уменьшение индекса WOMAC и т.д.). Достоверно снизилось количество определяемых патологических синдромов; установлена нормализация объема движений. В группе сравнения такие результаты не наблюдались. Следует отметить, что после одного курса терапии Мидокалмом пациенты этой группы перешли на эпизодический (от нескольких дней до единичных случаев приём НПВС). У больных в группе сравнения при отмене НПВС шло ступенеобразное увеличение боли.

     Эффект препарата Мидокалм (уменьшение мышечно-тонического и миофасциального болевого синдрома, отказ пациентов от приёма анальгетиков, повышение качества жизни, снижение уровня тревоги) достоверно проявляется через 5 дней лечения, статистичекси достоверно нарастает к 17-му дню приема препарата и сохраняется длительное время, наблюдение чего не являлось целью нашей работы). Доказано, что Мидокалм снимает болезненное напряжение мышц, увеличивает подвижность в позвоночнике, хорошо переносится пациентами даже пожилого возраста. При включении Мидокалма в комплексное лечение срок временной нетрудоспособности сокращался в среднем на 3-4 дня. Приём миорелаксанта Мидокалм вызывает уменьшение или полный отказ от приема НПВС у больных остеохондрозом, позволяет уменьшить число нежелательных побочных реакций и фармакоэкономически уменьшает прямые затраты на комплекс лечебно-диагностических мероприятий основного заболевания и нежелательных реакций, приводя к стойкой ремиссии.

 

Чебыкин Андрей Вячеславович

Доцент, кандидат медицинских наук

Клиника вертеброневрологии (г.Самара)

 

---

Все права авторов размещенных уникальных материалов на данной странице защищены.

Цитирование и использование статьи или её частей допустимо только со ссылкой на данный источник и ее автора.

---